Continuïteit van zorg bij kwetsbare zorgvragers

Een efficiënte en effectieve transitie wordt omschreven als een doelgericht, gecoördineerd, gepland, actief en multidisciplinair proces dat tegemoetkomt aan de medische, psychosociale en educatieve behoeften van zorgvragers zodat zij zich voldoende ge-empowered voelen om finaal actief deel te nemen aan hun eigen zorg. (1). Tijdens een transfer, waarbij de (ambulante) gespecialiseerde zorg overgaat naar eerstelijnszorg (of andersom), kan de zorgvrager blootgesteld worden aan ongewenste tekortkomingen door een inadequate organisatie van de zorg (1,2). Zorgvragers worden hier gedefinieerd als personen met zorgnoden en hun naasten. Zorgcontinuïteit is de mate waarin zorgactiviteiten als een coherent, verbonden en consistent zorgproces ervaren worden door een zorgvrager (3). De tekortkomingen tijdens het transferproces kunnen zich voordoen op verschillende niveaus: gebrekkige communicatie bij ontslag, onvoldoende informatiedoorstroming tussen de intra- en extramurale zorgverleners, … en kunnen resulteren in een verminderde tevredenheid van de zorgvragers en een noodzakelijke heropname door complicaties (4). Voor het ziekenhuis creëert een ongeplande heropname een extra organisatorische en professionele inspanning (5). Tot 48% van deze heropnames vloeit uit de suboptimale kwaliteit van zorg en is bijgevolg vermijdbaar (6).

Bij kwetsbare zorgvragers blijkt dat, na een kortdurende opname, de continuïteit van zorg niet gegarandeerd wordt (7). Vaak wordt er geen ontslaggesprek of educatie georganiseerd en wordt er geen rekening gehouden met hun individuele context, wat de mogelijkheid tot hun empowerment ondermijnt waardoor ze zich minder krachtig en bekwaam voelen om de ziekte en/ of aandoening te laten passen in hun dagelijkse leven. Het onderzoek van Braet vraagt net aandacht voor empowerment-ondersteunende interventies (8,9,10).

Een goed ontslagbeleid is cruciaal, gegeven de recente verschuiving van tweedelijns- naar eerstelijnszorg om het aantal ligdagen in de ziekenhuizen te beperken. Deze verschuiving vereist (complexere) zorgverlening in de thuissituatie en effectievere ontslaginterventies die reeds opgestart worden tijdens het ziekenhuisverblijf om fragmentatie te voorkomen. De juiste ontslaginterventies kunnen het risico op ongeplande heropnames significant verminderen tot 23% (10). Maar de bestaande ontslaginterventies blijken niet effectief en efficiënt te zijn (7).

Het onderzoeksdoel van dit PWO is het verbeteren van de transmurale zorgcontinuïteit na (on)geplande opnames voor kwetsbare personen om heropnames te vermijden. Effectief en efficiënt ontslagmanagement is een belangrijke sleutel voor transmurale zorgcontinuïteit (de Mooij et al., 2021; Zurlo & Zuliani, 2018). Empowerment speelt daarin dan weer een belangrijke rol. Samen met de zorgverleners nemen zorgvragers actief deel aan hun eigen zorg (Carrizosa, An, Appleton, Camfield, & Von Moers, 2014). Zorgvragers ontwikkelen dankzij het toepassen van de principes van patiëntenparticipatie en patiënt-georiënteerde zorg copingstrategieën, een betere zelfmanagementstrategie en hebben bijgevolg een betere kennis van hun ziekte en behandeling. Hierdoor hebben ze het gevoel dat ze hun eigen leven beter kunnen beheersen, wat centraal staat binnen empowerment (Deccache, 1989; WHO, 1998; Patient Education and Counseling, 2001, geciteerd door Aujoulat, 2007).

De doelgroep binnen dit PWO zijn enerzijds de kwetsbare zorgvragers, die het sterkst onderhevig zijn aan de gevolgen van inefficiënte en ineffectieve zorgtransities en anderzijds zorgprofessionals uit de eerstelijnszorg en gespecialiseerde zorg. Vervolgens wordt er geanalyseerd hoe het ontslagmanagement te verbeteren. Die interventie wordt tot slot geïmplementeerd en geëvalueerd.

De voorziene impact van dit onderzoeksproject situeert zich binnen de gezondheidszorg (verlaging werkdruk en kosten) en op vlak van empowerment van de zorgverleners en zorgvragers. Het verkleinen van de communicatiekloof en betere educatie zal leiden tot betere zorgvrager- uitkomsten, minder medicatiefouten, minder versnipperde zorg en minder risico op burn-out (11,12). Door te werken aan de effectieve en efficiëntie continuïteit van zorg zal de empowerment van de zorgvrager en zorgverleners gestimuleerd worden, en zal de zorgvrager zijn zorg ook beter in handen hebben en begrijpen (13,14).